財團法人台北市政府教育局認助清寒學生基金會

認助意願暨捐款方式調查表

認助人資料：

姓名(公司)：

身分證(統一編號)： Email：

通訊地址：

連絡電話：(O) (H) (M)

認助方式：

☐(一)長期認助：每 個月匯款一次，每次NT$ 元。

1.認助每人每月生活費(每月撥款至學生帳戶)。

☐高中生每人每月3000元。共 人。

☐國中生每人每月2000元。共 人。

☐國小生每人每月2000元。共 人。

2.認助每人每學期學費(每年1月、7月撥款至學生帳戶)。

☐公立學校每人每學期5000元。共 人。

☐私立學校每人每學期10000元。共 人。

☐ (二)統籌分配：NT$ 元。

☐ (三)其他：請說明 。

捐款方式：

☐ (一)自行匯款：自行匯款或將現金、支票親送、郵寄至本會。

☐ (二)富邦銀行自動轉帳：自動轉帳將於該月7日左右扣款，需有台北富邦銀行帳號。(若勾選此方式，本會將寄出自動扣款授權書供填寫)

☐ (三)信用卡扣款：(若勾選此方式，本會將寄出授權書供填寫)

☐ (四)其他(街口、悠遊付，請參考本會網站：捐款支持→認助捐款帳戶)

備註：抵扣所得稅者，抬頭若為公司行號請寫完整名稱。

收據 ☐親自領取 ☐郵寄

收據抬頭：

郵寄地址：

認助人有意願認助請填妥本表後郵寄、傳真或來電告知。

認助方式若有變動或欲停止認助請與本會聯絡。

收據開立方式(請擇一勾選)：

逐筆開立並郵寄	年度開立 (隔年1月底前寄出)

欲自動轉帳者本會將寄出自動扣款授權書，請填妥並簽章後郵寄至本會即可。

基金會匯款方式： 1.國內捐款 戶名：財團法人台北市政府教育局認助清寒學生基金會 郵政劃撥帳號：19019788 台北富邦銀行市府分行帳號：41110202617-9 2.國外捐款 BANK NAME：TAIPEI FUBON COMMERCIAL BANK SHIH-FU BRANCH BANK ADDRESS：1F,1 SHIH-FU RD, TAIPEI,TAIWAN SWIFT BIC：TPBKTWTP CONTACT TELEPHONE：（02）2729-8999 NAME：Foundation of Helping Underprivileged Students of Taipei City Department of Education A/C NO：411102026179 聯絡資訊： 連絡電話：27275925 傳真電話：27275584 email：aidfund.tp@gmail.com 地址：110臺北市信義區松山路655號 NO.655,Songshan Rd.,Shinyi Distict,Taipei，Taiwan 110,R.O.C. 首頁：www. fhus.taipei